Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

* pola obowiązkowe do wypełnienia

Dane pacjenta

Informacje na temat leku ASTELLAS

Sytuacja specjalna

Opis zdarzenia niepożądanego

Jednocześnie przyjmowane leki (nazwa handlowa lub międzynarodowa)

Prosimy uwzględnić wskazanie do stosowania, drogę podania, dawkowanie, datę rozpoczęcia oraz zakończenia przyjmowania leku.

Dane osoby zgłaszającej *

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*

Wyrażam zgodę na dalszy kontakt *
Kontakt (minimum 1 pole do wypełnienia)

captcha

Zabezpieczenie antyspamowe - wpisz wynik działania matematycznego z obrazka *

Polityka prywatności – kliknij tutaj.

Warunki i zasady korzystania z witryny – kliknij tutaj

2022 © Copyright by Astellas Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Maj 2022 NON_2022_0025_PL