Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

* pola obowiązkowe do wypełnienia

Dane pacjenta

Informacje na temat leku ASTELLAS

Sytuacja specjalna

Opis zdarzenia niepożądanego

Jednocześnie przyjmowane leki (nazwa handlowa lub międzynarodowa)

Prosimy uwzględnić wskazanie do stosowania, drogę podania, dawkowanie, datę rozpoczęcia oraz zakończenia przyjmowania leku.

Dane osoby zgłaszającej *

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*

Wyrażam zgodę na dalszy kontakt *
Kontakt (minimum 1 pole do wypełnienia)

captcha

Zabezpieczenie antyspamowe - wpisz wynik działania matematycznego z obrazka *

Podane dane będą przetwarzane przez Astellas w celu rejestrowania informacji dotyczących zdarzeń niepożądanych, które wystąpiły u pacjentów oraz dalszej ich analizy. W przypadku zgody na kontakt, możemy skontaktować się Państwem aby uzyskać większą ilość informacji na temat zdarzenia niepożądanego. Podane informacje mogą być udostępniane naszym dostawcom, którzy działają pod naszym nadzorem i zapewniają odpowiednie zabezpieczenia techniczne i organizacyjne w celu ochrony danych. Informacje te mogą być również udostępniane instytucjom rządowym, gdzie jest to wymagane przez prawo. Aby uzyskać więcej informacji, zapoznaj się z naszą polityką prywatności.

Wyrażam zgodę na przetwarzane danych osobowych do celów wymienionych powyżej oraz akceptuję warunki regulaminu korzystania z witryny